Содержание
- Анатомия тройничного нерва
- Причины повреждения
- Общие симптомы
- Классификация травмы
- Диагностика
- Методы лечения
Повреждение ветвей тройничного нерва — потенциальное осложнение, развивающееся при имплантации зубов. Если задели нерв в процессе проведения дентальной имплантации, в зоне иннервации возникает временное или постоянное нейросенсорное расстройство (потеря температурной, болевой, сенсорной, вкусовой чувствительности), которое может сопровождаться нейропатической болью различной интенсивности.
Анатомия тройничного нерва
Тройничный нерв — смешанный (чувствительно-двигательный) крупный периферический нерв, состоящий из трех ветвей. Глазная ветвь контролирует чувствительность зон глазного яблока, лба, виска, надбровной дуги, век. Нижнечелюстная ветвь иннервирует нижнюю губу, подбородок, половину языка, мягкое небо, нижнюю челюсть, зубы нижней челюсти и прилежащие мягкие ткани. Верхнечелюстная ветвь отвечает за чувствительность областей верхней челюсти, крыла носа, верхней части щеки, скуловой кости, неба, верхней губы.
Комментарий врача:
Причины повреждения
Недостаточная предоперационная подготовка. Стоматолог должен знать гистологические/анатомические особенности нервов челюстно-лицевой области и симптоматику, указывающую на их поражение, планировать операцию на основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ):
- Нейроанатомия нижней челюсти. Нижнечелюстной нерв проходит через нижнечелюстной канал, отдавая ветвь подбородочного нерва в подбородочном отверстии. Примерно в 9-10% случаев существуют дополнительные подбородочные каналы, расположенные дальше и имеющие меньший размер. Впереди нижнечелюстной нерв продолжается как нижнечелюстной резцовый нерв, который часто не виден на стандартном панорамном снимке. Резцовый канал содержит сосудисто-нервный пучок, травматизация которого вследствие перфорации стенки канала при установки импланта приводит к сенсорным нарушениям. Важно учитывать также особенности верхнего подбородочного отверстия, содержащего нерв, вену и ветвь язычной артерии, и нижнего, где может находиться ветвь челюстно-подъязычного нерва.
- Нейроанатомия верхней челюсти. Передний альвеолярный нерв иногда может проходить в конкретном канале, клыковой ямке, что важно учитывать во избежание травмы нервно-сосудистых окончаний. Носонебный канал отличается значительной вариабельностью топографии и размеров — данный факт рекомендуется принимать во внимание при вживлении импланта в сегменте резцов верхней челюсти.
Ошибки врача при реализации хирургического протокола. Задеть/повредить нервные окончания можно при ретракции лоскута, заборе костного материала, остеотомии, формировании имплантационного ложа, установке внутрикостного титанового штифта:
- язычный нерв - повреждается в процессе неаккуратного подъема язычных лоскутов или выполнении язычных вертикальных разрезов. Симптомы: потеря вкуса, изменение речи, неконтролируемое слюноотделение, онемение языка/его кончика;
- нижний альвеолярный нерв - затрагивается/повреждается при перфорации нижнечелюстного канала, в результате чего наблюдается снижение/отсутствие чувствительности десны, онемение нижней губы и подбородка;
- подбородочный нерв - повреждение приводит к сенсорным нарушениям в зоне нижней губы и подбородка.
Проводниковая инъекционная анестезия. Травма язычного и нижнечелюстного нервов может диагностироваться на фоне проведения местного обезболивания по причине гематомы, воздействия иглы и компонентов анестезирующего препарата (крайне редко).
Общие симптомы:
- отсутствие температурной чувствительности;
- онемение (парестезия) отдельных участков нижней трети лица;
- ощущения “покалывания”, “мурашек”;
- нарушение дикции;
- болевой синдром;
- частичное/тотальное нарушение вкуса;
- обильное слюноотделение;
- затрудненное глотание, пережевывание пищи.
Выраженность симптоматики зависит от вида повреждения (частичное/полное пересечение нерва, растяжение, компрессия).
Классификация травмы
|
Нейропраксия |
Поражение, при котором целостность нервного волокна сохраняется (тупая травма или растяжение). Чувствительность восстанавливается через несколько дней/недель. |
|
Аксонотмезис |
Поражение нерва без нарушения его целостности, вызывающее процессы регенерации и дегенерации. Сенситивность нормализуется в течении 2-4 месяцев, в отдельных случаях может сопровождаться дизестезией (ощущения жжения, зуда, боли). |
|
Нейротмезис |
Повреждение нервного окончания с нарушением его целостности. Прогноз на полную регенерацию чувствительности сомнительный. |
Диагностика
Степень разрушения нервно-сосудистого пучка устанавливается с помощью тестирования, результаты которого помогают проанализировать обширность нарушений и способность/неспособность тройничного нерва к регенерации:
- Электроодонтометрия. В ходе исследования определяется уровень тяжести патологии: тяжелая (тотальное иссечение нерва), средней тяжести (частичный разрыв), легкая (нерв задет/сдавлен, целостность сохранена).
- КЛКТ. Конусно-лучевая компьютерная томография в 3D формате визуализирует положение нерва.
- Сенсорные и механические тесты: тест “направленное движение”, анализ “легкого прикосновения”, проверка температурной чувствительности.
Методы лечения
Рекомендуется начинать лечение в первые 2-3 недели после повреждения тройничного нерва, поскольку через 3 месяца происходят существенные центральные и периферические изменения нервной системы. На результативность и выбор схемы лечения влияют: жалобы пациента, длительность травмы, клинические проявления и симптоматика.
Медикаментозная терапия
Проводится при умеренных сенсорных отклонениях и анатомической сохранности нерва:
- Нестероидные противовоспалительные препараты. Снижают раздражение нервных окончаний (периферических), блокируют воспалительный процесс. Чаще всего назначается Ибупрофен (дозировка и график приема определяется врачом).
- Кортикостероиды. Уменьшают дисфункцию нерва, оказывают противовоспалительное действие. Обычно назначается Дексаметазон, имеющий доказанную клиническую эффективность (дозировку и график приема определяется врачом).
Физиотерапия
| Метод | Описание |
|---|---|
| Магнитотерапия | Купирует воспаление и болевой синдром, ускоряет регенеративные процессы |
| УВЧ | Способствует восстановлению тканей, снимает воспаление, нормализует кровообращение |
| Электрофорез | Вводимые в пораженную область лекарственные препараты под действием электрического тока оказывают обезболивающее воздействие, ускоряют обменные процессы |
Хирургическое лечение
Показания к микрохирургии: подтвержденное пересечение нерва, наличие стойкого болевого синдрома, отсутствие положительной динамики на фоне фармакологической терапии в течении трех месяцев. В отдельных клинических случаях разрешение симптомов наблюдается при небольшом “вывинчивании” импланта — окончательное решение о выборе методики лечения принимается стоматологом после изучения всех возможных вариантов.
Список литературы
- Kelly, P. (2015). Implant-related nerve injuries. Journal of the American Dental Association, 146(4), 267-274.
- Fee, L.M. (2020). Success of surgical interventions for direct dental implant-related injuries to the mandibular nerve: a review. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 58(7), 795-800.
- Sabbagh, M.A., & Okeson, J.P. (2015). Persistent pain and neurosensory disturbance after dental implant surgery: prevention and treatment. Dental Clinics of North America, 59(1), 143-156.
